近日，国家医保局、国家中医药局合印发《关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知》（以下简称《通知》），明确在全国遴选15个左右省份或地级市开展试点，通过2-3年先行先试，探索适合中医药特点的医保支付方式，助力中医药传承创新发展，更好满足群众对中医药服务的需求。
《通知》指出，试点以“保障参保需求、发挥中医优势、引导医保战略购买、促进传承发展”为核心导向，计划用2-3年时间在试点地区积累中医药医保支付方式改革经验，随后逐步向全国推广。
试点地区需满足三项核心条件：一是当地政府高度重视医保与中医药发展，已实现按病种（病组）2.0版实际付费，且有改革意愿或已开展相关探索；二是医保与中医药部门协作密切，能牵头制定试点方案并统筹推进；三是依托全国统一医保信息平台，规范使用中医疾病分类与代码、中医证候分类与代码，为数据整合与监测奠定基础。
《通知》围绕中医优势病种按病种付费的全流程，明确五项重点任务，确保试点科学落地：
展开剩余67%1. 病种遴选：“六原则”为基富旺配资，国家目录+地方报备结合
试点地区需按“中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量安全可控、病例数量充足、费用相对稳定”原则，通过“收集病种—初步筛选—专家论证”流程确定本地试点病种，并实施动态调整。国家层面，国家中医药管理局将联合国家医保局，在各地现有目录基础上，结合已发布的中医治疗优势病种，分批制定全国统一的适宜按病种付费目录；试点地区原则上需在国家目录内开展工作，确需增加本地病种的，须向国家报备。
2. 支付标准：不低于试点前，分科室差异化制定
支付标准以试点地区历史费用数据为基准，实施动态调整，且原则上不低于试点前标准，充分体现中医技术劳务价值。具体而言，外科类中医优势病种可参照对应西医按病种（病组）支付标准，内科类则综合历史费用数据与西医内科保守治疗支付标准确定，兼顾疗效与成本平衡。
3. 规范管理：临床路径+监测评价双管齐下
试点地区需牵头制定专项试点方案，明确目标、病种、支付标准测算方法、考核办法等，经国家两部门批复后实施。同时，参考国家发布的中医临床路径与诊疗方案，完善本地试点病种管理规范，明确中西医诊断标准、出入院标准、中医核心治疗技术等；建立以真实世界医保数据为基础的评价办法，围绕结算病例数、总费用、基金支付、患者受益等核心指标开展监测。
4. 成效分析：疗效与费用双维度评估
试点地区需对比分析不同治疗方案的费用构成（含药品、诊疗、检查、护理等环节）与治疗效果，疗效评估采用治愈率、好转率、症状改善程度、生活质量提升等可量化指标，全面反映中医综合价值。中医药主管部门需定期分析政策对医疗机构成本、收益及患者获益的影响，指导医疗机构加强人员培训、质量控制，建立激励机制，引导科室发挥中医药特色。
5. 配套措施：编码衔接+业态支持+总额倾斜
《通知》明确，试点地区需建立中医TCD编码与西医ICD编码的映射规则，实现中西医编码衔接；支持中医日间病房、康复病房按病种或床日付费，鼓励探索适宜的日间病房病种与床日费用标准；推动基层医疗机构提供门诊中医药服务，支持中医诊所参与家庭医生签约，对中医医疗机构牵头的紧密型县域医共体给予医保总额倾斜；同时完善协议文本与监管标准，运用大数据强化医保基金安全监管。
各省级医保部门会同中医药主管部门可按“省”或“地级市”为单位组织申报富旺配资，原则上每省申报数量不超过1个；以省为单位申报的，需全省统一中医优势病种目录。书面申报材料经省级两部门审核后，须于2025年10月31日前同步报送国家医保局与国家中医药局，两部门将组织专家确定最终试点名单。
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